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BronchoPneumopathie Chronique Obstructive BPCO

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La BPCO est une maladie pulmonaire très répandue et potentiellement mortelle. Elle est l’une des principales causes de mortalité et de handicap dans le monde. Cependant, elle est souvent sous-diagnostiquée et sa prise en charge se heurte encore à de nombreux besoins non satisfaits1-3.

PARTIE 1

Comprendre la BPCO

Qu’est-ce que la BPCO ?

La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une pathologie caractérisée par la détérioration progressive du système respiratoire, l’obstruction des voies aériennes, un emphysème pulmonaire et un débit d’air plus faible.

La GOLD (Global initiative for Obstructive Lung Disease) définit la BPCO comme une pathologie pulmonaire hétérogène caractérisée par des symptômes respiratoires chroniques causés par des anormalités au niveau des voies respiratoires et/ou des alvéoles et qui provoquent une obstruction persistante et souvent progressive des voies respiratoires3.

Principaux symptômes

Parmi les symptômes, on retrouve la dyspnée, la toux et la production d’expectorations.

Bien que la BPCO soit une maladie chronique, un grand nombre de patients souffrent d’exacerbations aiguës de la BPCO, définies par le GOLD comme des phénomènes caractérisés par une augmentation de la dyspnée et/ou de la toux et de l’expectoration qui s’aggravent en moins de 14 jours, parfois accompagnés de tachypnée et/ou de tachycardie et souvent d’une augmentation de l’inflammation locale et systémique provoquée par une infection, par la pollution ou encore d’autres atteintes aux voies respiratoires3.

Des données récoltées sur plusieurs cohortes de patients montrent que jusqu’à 70 % des patients sont confrontés à au moins une exacerbation aiguë de la BPCO sur une période de suivi d’entre un et cinq ans4.

En cas d’exacerbation aiguë de la BPCO, le patient concerné a souvent besoin de soins urgents, de plus de médicaments ou doit même être hospitalisé, ce qui entraîne des coûts supplémentaires considérables5.

Physiopathologie

La BPCO semble être provoquée par un mélange de facteurs génétiques et environnementaux, notamment le tabagisme et la pollution atmosphérique (exposition pour des raisons professionnelles et pollution intérieure liée à la combustion de bois et d’autres combustibles issus de la biomasse)3.

Étant donné que la BPCO est une maladie hétérogène, un groupe d’experts spécialistes en la matière recommande la classification de la BPCO sur la base des mécanismes sous-jacents qui sont à l’origine de la maladie, en vue du développement d’approches de traitement personnalisées2.

Charge que représente la maladie

La BPCO a un poids économique1 et social important6, 7.

Elle influence la qualité de vie et le bien-être mental des patients qui en souffrent. En effet, la BPCO s’accompagne d’une détérioration de la condition physique, d’un état de santé particulier (différent de celui des personnes qui n’en souffrent pas)8 ainsi que d’un taux élevé d’incidence de comorbidités psychiatriques9, y compris la dépression10, 11.

La BPCO est la troisième cause de mortalité dans le monde et la septième cause de morbidité12.

Les patients atteints de BPCO sont sujets à des hospitalisations fréquentes, qui s’accompagnent d’une détresse émotionnelle : quasi un patient sur cinq se rendant aux urgences est hospitalisé au moins une fois au cours de l’année suivant sa première visite13.

Les épisodes d’exacerbation aiguë de la BPCO peuvent s’accompagner d’un déclin de la fonction pulmonaire14, d’une détérioration de la qualité de vie15, 16, d’une baisse de l’activité physique17, de dépression18, d’hospitalisations répétées, de nouvelles exacerbations aiguës de la BPCO voire du décès19, 20 du patient.

Comorbidités

Cette maladie entraîne de nombreuses comorbidités, en particulier des problèmes cardiovasculaires et du diabète3 :

  • L’hypertension, les maladies coronariennes, le diabète, l’arthrose, les maladies psychiatriques, l’asthme et l’apnée obstructive du sommeil (AOS) sont les comorbidités plus fréquentes21, 22;
  • La présence de comorbidités peut influencer l’état clinique et le pronostic du patient et exige un traitement. Certaines pathologies comme l’insuffisance cardiaque, la cardiopathie ischémique, les troubles du sommeil et la dépression ou l’anxiété sont liées aux exacerbations aiguës de la BPCO3, 23. La présence d’AOS peut empirer l’hypoxémie nocturne et augmenter le risque d’hypertension pulmonaire22.

Perte de condition physique

La santé des patients atteints de BPCO emprunte souvent une « spirale descendante » : les effets systémiques de la maladie entraînent des comorbidités cardiovasculaires, une atrophie musculaire et de l’ostéoporose, ce qui donne lieu à une plus grande inactivité et à une perte de condition physique. De même, les épisodes d’exacerbation entraînent un déclin de la fonction pulmonaire, une inactivité physique et une détérioration de la santé mentale24.

Comprendre la BPCO : résumé

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La BPCO est une maladie pulmonaire évolutive qui se manifeste principalement par l’obstruction des voies respiratoires et s’accompagne d’une baisse de la qualité de vie et d’une augmentation du risque de mortalité pour les patients qui en souffrent. Quelle est la prévalence de la BPCO et comment est-elle diagnostiquée ?

PARTIE 2

Prévalence et diagnostic

Prévalence

Bien que les données concernant la prévalence varient, on estime le nombre de personnes vivant avec la BPCO à travers le monde à environ 480 millions25. Le taux d’incidence a augmenté de plus de 85 % entre 1990 et 201926 et de nouvelles hausses sont prévues au cours des prochaines décennies en raison de l’exposition constante à des facteurs de risque, du vieillissement de la population et de l’amélioration de la sensibilisation et du diagnostic3.

Consultez l’infographie (anglais).

Diagnostic

Les signes et les symptômes de la BPCO peuvent varier d’un patient à l’autre et d’un jour à l’autre. Cependant, il convient d’envisager un diagnostic lorsque le patient souffre de dyspnée persistante et de toux chronique (intermittente ou continue) avec ou sans production d’expectoration et que ces symptômes s’accompagnent d’antécédents d’infections récurrentes des voies respiratoires inférieures et/ou d’une exposition à des facteurs de risque comme le tabagisme ou la pollution atmosphérique3.

La méthode de diagnostic de référence est la spirométrie (examen de la présence d’une obturation des voies respiratoires qui n’est pas complètement réversible avec un rapport VEMS/CVF inférieur à 0,7 après utilisation d’un bronchodilatateur) et l’examen des antécédents cliniques et de la présence de facteurs de risque3.

Parmi les tests supplémentaires permettant d’exclure tout diagnostic différentiel, on retrouve l’imagerie (radio ou tomodensitogramme du thorax), la gazométrie artérielle (pour détecter l’hypoxie ou l’hypercapnie) et l’examen des expectorations (utile à réaliser sur les patients souffrant d’une exacerbation aiguë de la BPCO)3.

Diagnostic : besoins non satisfaits

Les taux de prévalence de BPCO communiqués varient largement d’un pays à l’autre, avec des taux de patients sous-diagnostiqués qui oscillent entre 10% et 95 %, souvent en raison de l’utilisation insuffisante ou incohérente des méthodes de diagnostic ou en raison de leur manque de disponibilité27, certains patients n’ayant pas accès à des installations de diagnostic ou à des soins de santé appropriés.

Des experts ont mis en évidence plusieurs faiblesses des méthodes et critères de diagnostic actuels. La spirométrie après utilisation d’un bronchodilatateur ne permet pas la prédiction des symptômes ni la détection précoce des changements pathologiques. Qui plus est, la spirométrie est souvent sous-utilisée ou mal interprétée. Un groupe d’experts suggère l’utilisation de techniques modernes telles que l’imagerie pour détecter des états moins sévères avant le développement de changements pathologiques irréversibles2.

Classification en fonction de la gravité

En vue d’orienter l’approche thérapeutique, le GOLD recommande la classification de la BPCO par niveau d’obstruction des voies respiratoires (échelle GOLD allant de 1 à 4) et sur la base des antécédents de symptômes et d’exacerbations3 :

  • Le niveau d’obstruction des voies respiratoires va de légère obstruction (GOLD 1) à obstruction très grave (GOLD 4) en fonction du VEMS prévu ;
  • La sévérité des symptômes va de GOLD A (faibles symptômes : niveau 0 à 1 sur l’échelle mMRC ou résultat inférieur à 10 au test CAT, antécédents d’exacerbations faibles : ≤ 1 exacerbation modérée) et GOLD B (symptômes graves : niveau ≥ 2 sur l’échelle mMRC ou résultat ≥ 10 au test CAT, antécédents d’exacerbations faibles : ≤ 1 exacerbation modérée) à GOLD E (n’importe quelle gravité des symptômes, risque d’exacerbations élevé : ≥ 2 exacerbations modérées ou ≥ 1 exacerbation entraînant une hospitalisation).

Prévalence et diagnostic : résumé

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La BPCO est une pathologie pulmonaire hétérogène hautement prévalente. Alors que les symptômes peuvent varier, la méthode de référence pour le diagnostic est le rapport VEMS1/CVF après utilisation d’un bronchodilatateur. Il convient également de réaliser un examen des antécédents d’exacerbation et de la gravité des symptômes en vue d’établir le niveau de gravité de la maladie. Comment la classification par niveaux de sévérité est-elle utilisée pour choisir le traitement ?

PARTIE 3

Traitement et pronostic

Objectifs du traitement

Le choix du traitement contre la BPCO dépend de la sévérité de la maladie* et vise à soulager les symptômes tout en ralentissant la progression, en limitant les exacerbations et en réduisant la mortalité de la maladie.

Parmi les différentes interventions possibles, on retrouve les changements de mode de vie, le suivi d’un traitement pharmacologique et l’assistance ventilatoire ou l’apport d’oxygène, notamment l’oxygénothérapie de longue durée et la thérapie à haut débit nasal (Données).

*Le rapport GOLD de 2023 pour la BPCO reconnaît trois groupes de gravité en ce qui concerne les symptômes : « A », « B » et « E »3.

Directives

Les renseignements fournis dans les sections suivantes n’entendent remplacer aucune directive ou recommandation locale émise par les sociétés d’experts. Veuillez vous renseigner sur les recommandations locales et internationales les plus récentes avant de prendre des décisions relatives au traitement. La liste ci-dessous reprend plusieurs liens pertinents (en anglais) :

https://goldcopd.org/2023-gold-report-2

https://channel.ersnet.org/channel-25-guidelines

https://www.thoracic.org/statements/copd.php

Changement de mode de vie et de comportement

Parmi les changements de mode de vie et de comportement, on retrouve l’arrêt du tabagisme et la réhabilitation pulmonaire (réalisation d’exercices et éducation du patient).

Il a été prouvé que ces deux stratégies réduisent la mortalité chez les patients atteints de BPCO3.

Traitement pharmacologique

Les traitements pharmacologiques permettent la réduction des symptômes et de la fréquence et de la sévérité des épisodes d’exacerbation aiguë de la BPCO ainsi que l’amélioration de l’état de santé et de la tolérance aux exercices3.

Les régimes doivent être personnalisés en fonction de la sévérité des symptômes, du risque d’exacerbation, des effets secondaires, des comorbidités que présente le patient, de la disponibilité et du coût des médicaments ainsi que des préférences du patient3.

Le GOLD recommande l’utilisation de bronchodilatateurs par inhalation comme principal moyen de gestion des symptômes. Ces médicaments permettent de détendre ou de prévenir la contraction des muscles lisses des voies respiratoires3.

Des antibiotiques peuvent être prescrits aux patients pendant les épisodes d’exacerbation aiguë de la BPCO ou en prévention de ces derniers28, 29. Les patients doivent également être immunisés contre les infections pouvant entraîner des exacerbations aiguës de la BPCO3.

Les mucolytiques réduisent le risque d’exacerbations aiguës de la BPCO chez certains patients et sont recommandés par l’ERS et l’ATS pour les patients présentant des obstructions modérées à sévères des voies respiratoires et des épisodes d’exacerbation aiguë de la BPCO malgré le suivi d’un traitement optimal par inhalation3, 29.

Oxygénothérapie

L’oxygénothérapie peut permettre de soulager l’hypoxémie et de réduire les efforts respiratoires. L’oxygénothérapie de longue durée doit être réévaluée régulièrement et est recommandée par l’Initiative GOLD et par l’ATS pour les patients présentant une hypoxémie grave au repos et chez qui ce traitement s’accompagne d’une petite augmentation des chances de survie3, 30, 31.

L’apport en oxygène peut se faire par le biais d’un concentrateur d’oxygène, d’une bouteille d’oxygène comprimé ou liquide ou d’un ventilateur.

Thérapie à haut débit nasal

La thérapie à haut débit permet l’apport d’un mélange d’air humidifié et réchauffé contenant ou non de l’oxygène et peut bénéficier aux patients présentant une toux chronique et une production de mucus, des symptômes pouvant être difficiles à gérer en ayant uniquement recours à des traitements standards32.

La thérapie à haut débit nasal est conçue pour être administrée par le biais d’une canule nasale de haut débit (NHFC en anglais). Le traitement HFT à domicile pour les maladies chroniques est généralement délivré à un débit de 20 à 40 L/min. L’oxygène peut être ajouté jusqu’à 15 L/min si nécessaire. La configuration utilisée dépend des besoins du patient.

Parmi les avantages de la thérapie à haut débit, on retrouve l’amélioration de la gestion des sécrétions33, la réduction de la dyspnée34-36, la réduction de l’espace mort37, l’amélioration du confort du patient33, 37 et la réduction des exacerbations aiguës de la BPCO32, 38.

Cliquez ici pour en savoir plus sur la thérapie à haut débit nasal et ici pour en savoir plus sur les avantages de cette thérapie pour les patients atteints de BPCO.

Ventilation non invasive à domicile (VNI)

La VNI est recommandée par l’Initiative GOLD et par l’ERS pour les patients stables présentant une hypercapnie chronique grave ainsi que des antécédents d’hospitalisation pour insuffisance respiratoire aiguë3, 39-41.

  • Parmi les avantages de ce traitement, on retrouve l’amélioration de la survie et de la qualité de vie et la réduction du risque d’admission à l’hôpital39, 40;
  • Il a été prouvé qu’à la suite d’un épisode d’exacerbation aiguë de la BPCO, la VNI combinée à l’oxygénothérapie à domicile permet de prolonger le délai écoulé avant la prochaine réadmission ou le décès et de réduire le développement de nouvelles exacerbations de manière considérable40, et que ce traitement est rentable42;
  • Des données issues d’essais cliniques soulignent l’importance d’une évaluation prudente du phénotype du patient ainsi que de l’utilisation de la VNI à domicile et du moment où elle est appliquée afin de garantir la sélection des patients les plus susceptibles d’en tirer un bénéfice43.

Schéma d’un flux représentant la sélection de patients dans le cadre de la VNI à domicile sur la base des données issues d’essais cliniques (en anglais) 39, 40

Cliquez ici pour en savoir plus sur les preuves cliniques et la sélection de patients dans le cadre de la VNI à domicile.

Bonnes pratiques pour la VNI à domicile

Les éléments à prendre en compte dans le cadre de la VNI à domicile comprennent la sélection prudente des patients les plus susceptibles de bénéficier du traitement, l’administration d’un traitement efficace et bien toléré et le suivi prudent des effets du traitement.

L’amélioration des niveaux élevés de dioxyde de carbone présents dans les artères doit être l’un des principaux objectifs de la VNI à domicile, et des données issues d’essais cliniques montrent que l’augmentation des pressions inspiratoires contribue au succès du traitement par VNI à domicile39, 40, 44.

Cliquez ici pour en savoir plus sur les bonnes pratiques relatives à la VNI à domicile.

VNI pour les phénomènes aigus

L’Initiative GOLD recommande également la VNI dans le cadre du traitement des exacerbations aiguës de la BPCO lorsqu’on observe une acidose respiratoire ou une dyspnée grave accompagnée de signes cliniques suggérant une fatigue des muscles respiratoires ou une hypoxémie persistante malgré l’apport d’oxygène supplémentaire3.

L’ERS et l’ATS recommandent la VNI dans le cadre de l’insuffisance respiratoire hypercapnique chronique aiguë due à une exacerbation aiguë de la BPCO28.

Rapport coût-efficacité du démarrage du traitement par VNI à domicile plutôt qu’à l’hôpital

La VNI est particulièrement rentable lorsqu’elle commence à être utilisée à domicile plutôt qu’à l’hôpital (Données en anglais)45.

Chez les personnes présentant une hypercapnie persistante à la suite d’un épisode d’exacerbation aiguë de la BPCO qui aurait pu entraîner le décès du patient, la VNI combinée à l’oxygénothérapie était considérée comme probablement coût-efficace au Royaume-Uni (Tableau en anglais).

Choix entre Oxygénothérapie de Longue Durée (OLD), thérapie à haut débit (HFT) et Ventilation Non Invasive (VNI)

L’OLD, le HFT à domicile et la VNI à domicile peuvent être utilisés séparément ou ensemble pour le traitement à domicile des patients atteints de BPCO. Le tableau ci-dessous présente quelques avantages de chaque approche.

Ventilation à Pression Positive Continue (PPC)

La PPC peut également bénéficier à certains patients et il a été prouvé qu’elle améliore la survie et réduit le risque d’hospitalisation chez les patients atteints à la fois de BPCO et d’apnée obstructive du sommeil3.

Chirurgie

Les différentes interventions chirurgicales possibles comprennent la réduction du volume pulmonaire, la bullectomie et la transplantation pulmonaire.

Pronostic

Bien que la BPCO soit une maladie évolutive, le suivi d’un traitement approprié peut permettre la réduction des symptômes ainsi que de la fréquence et de la gravité des exacerbations, et l’amélioration de l’état de santé et de la tolérance aux exercices3.

Certains traitements permettent également de ralentir le déclin de la fonction pulmonaire et de réduire la mortalité3.

Il a été prouvé que l’oxygénothérapie de longue durée améliore la survie chez les patients présentant une grave hypoxémie au repos. La VNI diminue quant à elle la mortalité et empêche les hospitalisations répétitives des patients présentant une hypercapnie chronique grave3.

Si elle n’est pas traitée, la BPCO peut entraîner des insuffisances respiratoires chroniques ou aiguës. Les patients sont particulièrement à risque pendant des épisodes d’exacerbation aiguë de la BPCO étant donné que l’augmentation de l’obstruction des voies respiratoires rend le système respiratoire plus susceptible d’être saturé.

Perspectives futures

Il existe un besoin urgent d’en faire davantage pour lutter contre la BPCO à travers le monde46.

Un comité d’experts composé de spécialistes publiant dans la revue The Lancet a constaté que l’adoption d’une réponse internationale coordonnée (comme ce fut le cas dans le cadre de la COVID-19) pourrait permettre de surmonter les obstacles qui s’opposent actuellement au traitement et d’obtenir des résultats rapides. Ils défendent plus particulièrement les idées suivantes2 :

  • L’adoption de stratégies de santé publique pour interdire le tabagisme et maintenir un air propre;
  • L’adoption d’une approche médicale personnalisée, fondée sur une évaluation exhaustive de la physiopathologie et des symptômes de la maladie, ainsi que sur les besoins, les capacités et les préférences des patients ;
  • La réalisation d’investissements supplémentaires dans des traitements curatifs et régénérateurs afin d’aller au-delà des options de traitement largement symptomatiques ;
  • Un plus gros accent mis sur l’exacerbation aiguë de la BPCO, qui joue un rôle capital dans la progression de la maladie et les coûts engendrés, mais est souvent définie de manière imprécise et trop peu étudiée.

Pour en savoir plus sur certains des principaux besoins non comblés dans le cadre du traitement de la BPCO, lisez les résumés graphiques.

Traitement et pronostic : résumé

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La BPCO est une maladie évolutive qui influence considérablement la qualité de vie du patient et qui est une des principales causes de morbidité et de mortalité à travers le monde3, 6, 12. Cependant, il a été prouvé que le fait de suivre un traitement approprié permet de diminuer les symptômes ainsi que la fréquence et la gravité des épisodes d’exacerbation aiguë de la BPCO3, 32 et, chez les patients atteints de BPCO et d’hypercapnie chronique traités par ventilation non invasive, d’améliorer la survie39.

Parole d’expert

Interview avec le Dr Chris Carlin

Les modes automatiques et la télésurveillance peuvent-ils simplifier les parcours de VNI et supporter des soins de qualité dans le cadre de la BPCO et du syndrome obésité-hypoventilation (SOH) ? Vidéo en anglais.

Interview avec le Prof. Gonzalez-Bermejo

Comment utiliser la VNI haute intensité à domicile sur des patients atteints de BPCO. Vidéo en anglais

Ce contenu est uniquement destiné aux professionnels de santé.

** Ces vidéos explicatives sur l’utilisation de la VNI à domicile sont destinées aux professionnels de santé uniquement et s’appuient sur les recommandations du GAV de 2019, elles-mêmes inspirées par la littérature et les données fournies par des thérapeutes respiratoires expérimentés. Le protocole de soin est laissé à l’entière responsabilité du médecin qui a réalisé la prescription et la configuration de l’appareil doit être effectuée en tenant compte des besoins individuels de chaque patient.

Références :

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